ул. Пушкинская, 15

Санкт-Петербург

Чек-лист

Перед повторным приёмом психиатра

Чтобы на приёме обсудить самое важное, уделите несколько минут подготовке.

Чек-лист можно заполнить прямо здесь, а потом распечатать или сохранить в PDF и взять с собой на приём. Ответы никуда не отправляются — они хранятся только в этом браузере.

Распечатать пустой Скачать PDF Памятка к приёму

Как изменилось ваше состояние?

За последнее время ваше состояние в целом:

Стало лучшеСтало хужеПочти не изменилосьСостояние менялось по-разному

Что именно изменилось?

Что происходит с основными симптомами?

Отметьте то, что для вас актуально:

ЛучшеБез измененийХуже

НастроениеЛучшеБез измененийХуже

ТревогаЛучшеБез измененийХуже

СонЛучшеБез измененийХуже

ЭнергияЛучшеБез измененийХуже

КонцентрацияЛучшеБез измененийХуже

Интерес к привычным занятиямЛучшеБез измененийХуже

АппетитЛучшеБез измененийХуже

ДругоеЛучшеБез измененийХуже

Что беспокоит вас сейчас больше всего?

Как вы принимаете препараты?

Принимаю так, как назначил врачИногда пропускаю приёмЧасто пропускаю приёмСамостоятельно изменял(а) дозировкуПрекращал(а) приёмПринимаю дополнительные препараты / витамины / БАДы

Если что-то изменилось — что именно?

Как вы переносите лечение?

Появились ли после начала лечения или изменения дозировки новые неприятные ощущения или изменения самочувствия?

НетДа

Если да, что именно?

Когда это обычно происходит?

Как вы справляетесь с обычной жизнью?

За последнее время:

Стало легчеБез измененийСтало сложнее

Работа / учёба:Стало легчеБез измененийСтало сложнее

Общение с близкими:Стало легчеБез измененийСтало сложнее

Повседневные дела:Стало легчеБез измененийСтало сложнее

Отдых и занятия, которые обычно нравятся:Стало легчеБез измененийСтало сложнее

Что изменилось в жизни?

Произошло ли что-то значимое с момента последнего приёма?

Работа / учёбаОтношения / семьяСон или режим дняСостояние здоровьяДругое

Что произошло?

Что вы хотите обсудить с врачом?

Запишите вопросы или темы, которые важно не забыть:

Важно сообщить врачу

Обязательно расскажите врачу, если с момента последнего приёма:

появились мысли о смерти или самоубийстве;появились мысли о самоповреждении или вы причинили себе вред;резко изменились сон, энергия или активность;появились необычные ощущения, убеждения или нарушения восприятия;состояние заметно ухудшилось;появились выраженные или беспокоящие побочные эффекты.

Не обязательно заранее разбираться, почему это произошло. Просто расскажите врачу о своих наблюдениях.

Вам не нужно ставить себе диагноз или использовать медицинские термины. Ваша задача — рассказать, что с вами происходило. Вместе с врачом вы сможете обсудить, что это может означать и что делать дальше.

Центр ментального здоровья · Санкт-Петербург, ул. Пушкинская, 15 · +7 (812) 277-96-50 · spb.mhcenter.ru

СохраненоВ окне печати можно выбрать «Сохранить как PDF»

+7(812)277-96-50

Площадь Восстания

191 040, Россия, г. Санкт-Петербург, Муниципальный округ «Владимирский округ», ул. Пушкинская, д. 15, литера А, пом. 4-Н

Политика
конфиденциальности

Договор оферты

Реквизиты

spb@mhcenter.ru

Направления

Навигация

Психиатрия

Для детей

Психотерапия

Мы применяем различные методы

Режим работы: Пн-Вс 10:00-22:00
ООО «Центр ментального здоровья» ИНН 7814856805 КПП 784001001 ОГРН 1257800094122
Лицензия на осуществление медицинской деятельности:
Л041-01148-78/05005832 от 08.05.2026